一、您对科室医护人员的评价(30分)

1、服务态度：

2、知情沟通：

3、健康宣教：

二、患者权利、医德医风评价(20分)

1、知情同意、保护医疗隐私：

2、提供费用清单及费用咨询：

3、医护人员索取红包：

三、您对医技科室工作人员的评价(15分)

1、影像科（光摄片、CT、介入治疗、核磁共振）：

2、功能检查科(B超、心电图、脑电图、肌电图、窥镜室)：

四、您对检查科室等候时间的评价(5分)

五、住院后勤服务(10分)

1、保洁：

2、维修：

3、餐饮：

六、您对办理入院处工作人员服务态度的评价(10分)

七、您对医保办工作人员服务态度的评价(10分)

您最满意的医务人员:

您最不满意的医务人员:

您对医院是否有更好的意见和建议: